Tratamiento quirúrgico

La resección quirúrgica ha sido considerada el tratamiento más eficaz y el único que ofrecía posibilidades de curación por lo que ha sido la primera opción terapéutica a considerar en pacientes con cirrosis hepática compensada estadío A de Child-Pugh. Algunos cirujanos admiten pacientes Child B bien seleccionados con CHC pequeños aunque los resultados, en cuanto a la supervivencia, son sensiblemente peores que en los Child A. Actualmente, sabemos que es una terapia con una considerable morbilidad y mortalidad, un alto riesgo de recurrencia y de desarrollo de otros tumores en el hígado remanente. En pacientes cirróticos, se deben realizar resecciones segmentarias o subsegmentarias porque las lobectomías extensas están contraindicadas. Está indicada en los tumores únicos menores de 5 cm sin evidencia de invasión vascular ni diseminación extrahepática y técnicamente resecables.

El candidato ideal sería un paciente menor de 70 años, bien nutrido con un tumor pequeño, periférico, bilirrubina sérica normal, sin evidencia de infiltración venosa portal y sin hipertensión portal. En efecto, un gradiente de presión portal (GPVP) superior a 10 mm Hg se ha relacionado con la aparición de descompensación (principalmente ascitis) en el postoperatorio y con una menor supervivencia. Por tanto, según este estudio, la resección quirúrgica se debería realizar exclusivamente en pacientes sin hipertensión portal. Si se respetan estos criterios de selección la supervivencia a los 5 años es superior al 50%. Los mejores resultados se obtienen en tumores de tamaño medio de unos 3 cm. La existencia de trombosis tumoral en la vena porta debería contraindicar la cirugía.

Como ya se ha descrito la resección tiene un triple inconveniente:

• La mortalidad operatoria en pacientes con cirrosis hepática está en torno a un 10%.
• A pesar de seleccionar exclusivamente pacientes Child A para cirugía, más de la mitad desarrollarán descompensación (principalmente ascitis) tras la resección.
• La elevada tasa de recurrencia que supera el 50% a los 5 años porque un CHC sobre hígado cirrótico es siempre el preludio de otras lesiones neoplásicas. El seguimiento tras la resección se debe realizar cada tres meses durante los dos primero años y cada seis meses en los tres años siguientes para continuar con un solo control anual. La evaluación debe realizarse con ecografía hepática y determinación de la alfafetoproteína.

Las terapias adyuvantes como quimioterapia o quimioembolización preoperatorio no han demostrado beneficio alguno en la reducción de la recurrencia ni en la mejoría de la supervivencia.