Indicaciones del tratamiento

Pueden distinguirse distintas situaciones:

- Hepatitis B aguda

El tratamiento de la hepatitis B en su etapa aguda no está indicado.

- Pacientes sin necesidad de tratamiento antiretroviral

En el escenario de pacientes con infección por VIH controlada, con buenos recuentos de CD4 y sin necesidad de tratamiento antiretroviral, las indicaciones de tratamiento son relativamente similares a la de pacientes no co-infectados. En general, el tratamiento se inicia cuando la evaluación demuestra que la enfermedad hepática está activa y es progresiva. Esto se evalúa con los síntomas, la evolución de los valores de aminotransferasas y en forma mucho más directa, con la información que aporta la biopsia hepática. Se recomienda considerar el tratamiento si la biopsia muestra fibrosis moderada o avanzada (METAVIR igual o mayor de 2), asociada a inflamación moderada o intensa. La medición de la carga viral se considera para la decisión de iniciar tratamiento. Valores mayores de 20.000 UI/mL se consideran indicadores de inicio de tratamiento. Este umbral baja a 2.000 UI/mL en pacientes HBeAg negativo.

En pacientes que pueden tolerarlo, el peginterferón es la droga de elección, ya que tiene una duración definida de tratamiento y cuando se obtiene una respuesta (seroconversión de HBeAg), la respuesta tiende a ser más mantenida. En cuanto a antivirales orales, se deben elegir medicamentos sin acción antiviral contra el VIH (p.ej. lamivudina) para evitar el desarrollo mutaciones resistentes. El adefovir en dosis de 10 mg/d es la droga que más frecuentemente se emplea en este escenario, a pesar de que incluso a esta dosis pudiera tener algún efecto anti-HIV. Otros antivirales más nuevos sin actividad anti-HIV incluyen clevudina y telvibudina. Es muy probable que estos antivirales vayan emergiendo como el tratamiento de primera elección en este contexto. Se ha demostrado recientemente que el entecavir tiene actividad contra VIH, por lo que no se recomienda en esta situación.

- Pacientes con necesidad de tratamiento antiretroviral

Los pacientes que están en tratamiento antiretroviral representan la situación más compleja debido a que frecuentemente tiene resistencia a algunos antivirales, pueden presentar interacciones medicamentosas y porque pueden presentar consecuencias de la reconstitución inmune. En general, la recomendación en pacientes que requieren iniciar HAART es elegir una combinación que incluya drogas con máxima actividad contra ambos virus. El uso de tenofovir parece lo más adecuado como parte de esta combinación. La combinación de dos drogas con acción dual contra HBV y HIV parece lo ideal en este contexto, lo que se logra con el uso de tenofovir asociado a emtricitabina (comercializado como Truvada®).

La situación más frecuente en la práctica clínica es la de pacientes co-infectados que han sido tratados con lamivudina como parte de su tratamiento antiretroviral. La gran mayoría de estos enfermos han desarrollado mutaciones en el sitio activo de la polimerasa (mutación en la región YMDD), que le confieren resistencia al efecto no solo de lamivudina, sino también de entecavir y emtricitabina. En estos pacientes, se recomienda la modificación de su esquema antiretroviral, sustituyendo un inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleósido (NRTI) por tenofovir (idealmente asociado a emtricitabina). Otras alternativas incluyen la adición de adefovir en dosis de 10 mg/d o el uso de peginterferón.

- Cirrosis

Los pacientes co-infectados que están en etapa de cirrosis hepática siempre tienen indicación de tratamiento de la infección por VHB. El interferón se considera contraindicado en este escenario. El tratamiento debe considerar la posibilidad de desarrollo de reactivaciones debido a la reconstitución inmune, particularmente en pacientes con recuentos de CD4 menores de 200 al momento de iniciar HAART. Debido a esto, el régimen antiretroviral debe incluir siempre agentes con actividad anti-HBV.