Tipos de biopsia

Existen varios métodos de biopsia que se pueden usar para tomar muestras del tejido del hígado:

o Biopsias quirúrgicas
Durante una operación quirúrgica se puede hacer una biopsia incisional (extracción de un pedazo del tumor) o se puede hacer una biopsia escisional (extracción del tumor en su totalidad con algo de tejido normal del hígado adyacente). No obstante, puesto que los médicos generalmente prefieren conocer el tipo exacto de tumor antes de la cirugía, se usan con frecuencia otros tipos de métodos de biopsia.

o Biopsia con aguja
Si el tumor es muy grande, o se ha propagado por todo el hígado, se puede colocar una aguja a través de la piel en el abdomen hasta llegar al hígado. La piel en la que se coloca la aguja se adormecerá con anestesia local. Luego, se succionan algunas células del tumor con una jeringuilla. Si el tumor es más pequeño, el médico puede utilizar la ecografía o la tomografía computarizada para guiar la aguja. En este método el médico va avanzando lentamente la aguja mientras verifica su posición con uno de estos estudios por imágenes. Cuando las imágenes muestran que la aguja se encuentra en el tumor, se extrae una muestra y se envía al laboratorio para analizarla bajo un microscopio.

o Biopsia laparoscópica
Las muestras de la biopsia también se pueden tomar durante una laparoscopia. Esto le permite al médico observar la superficie del hígado y tomar muestras de áreas que parezcan anormales.

Las biopsias de hígado se evalúan según “el Índice de Actividad Histológica” (Histologic Activity Index, HAI en inglés) o "Puntaje de Knodell".

Éste índice es el método que muchos médicos utilizan para evaluar una muestra hepática. Se considera una interpretación estándar que ha mostrado poca variación entre los médicos que habitualmente interpretan estos estudios.

La evaluación de la prueba suele ser sencilla y de este modo se le asignan valores numéricos; aunque en ocasiones las interpretaciones de la prueba HAI son subjetivas; de tal manera que el estado del hígado se puede evaluar con precisión antes y después del tratamiento o a lo largo de meses o años.

Los médicos utilizan este sistema de calificación estandarizado para permitir una comparación entre las biopsias de un mismo paciente que sean realizadas e interpretadas por distintos médicos y para las biopsias de grandes poblaciones que participan en estudios clínicos.

Esta prueba evalúa la muestra en base a:

• El grado de inflamación.


• Los indicios de crecimiento de tejido cicatrizal.


• La lesión o necrosis (muerte) de células hepáticas en diferentes sectores del hígado incluido el foco portal donde fluye la vena porta.


• Los cambios en la forma general del higado.


• El grado de fibrosis(cicatrización) presente en la muestra de tejido.

Biopsia hepática o percutánea

La mayoría de los médicos están de acuerdo en que una biopsia hepática se puede ordenar sistemáticamente cuando las pruebas revelen enzimas hepáticas elevadas durante varios meses. El aumento de las enzimas hepáticas amerita una biopsia y tratamiento del hígado puede ir de 1,5 a dos veces las concentraciones que sean normales para un niño según su edad y su peso.

Cuando las enzimas hepáticas sólo están ligeramente elevadas o cuando aparecen alteradas en repetidas ocasiones es difícil saber cuándo ordenar una biopsia y como hacerlo.

El problema sobre cuándo ordenar este estudio es el hecho de que puede ocurrir daño hepático, especialmente en los niños, sin que las pruebas revelen ningún signo revelador de daño de las células hepáticas o cicatrización. Las lecturas de ALT o AST de un niño pueden ser normales o casi normales aún cuando los virus de la hepatitis estén infectando rápidamente las células hepáticas y causando inflamación y cicatrización.

Debido a que no hay una correlación lineal entre las concentraciones de enzimas hepáticas y la cantidad de daño hepático, los médicos no pueden saber cuánto daño hepático está ocurriendo en el hígado simplemente con analizar exámenes de sangre.

En el caso de la hepatitis C, muchos médicos recomiendan una biopsia para obtener una línea de tiempo en la historia natural de la enfermedad de un individuo. Los exámenes de sangre y las ecografías de un paciente pueden mantenerse normales hasta que menos del 20% del hígado esté funcionando.

La forma más común de obtener una muestra es insertando en el hígado, por una pequeña incisión, una aguja especial para biopsia con el fin de retirar tejido hepático, cuando niños y adultos se encuentran entre la fase inicial o la media, de la enfermedad hepática.
Cuando el hígado está muy lesionado, la sangre no puede coagularse como es debido y aumenta el riesgo de hemorragia interna. Además, cuando la estructura del hígado ha sido deformada por la cicatrización, aumentan los riesgos relacionados con la biopsia. En estas circunstancias, los médicos pueden realizar una biopsia laparoscópica o intravenosa para obtener las muestras de tejido hepático.

En una biopsia laparoscópica, el médico inserta un tubo especial llamado laparoscopio por una incisión en el abdomen. El laparoscopio envía imágenes del hígado a una pantalla, que el médico observará y utiliza instrumentos dentro del laparoscopio para retirar muestras de tejido de una o mas partes del hígado.

El médico observa la pantalla y utiliza instrumentos dentro del laparoscopio para retirar muestras de tejido de una o más partes del hígado. Los médicos usan este tipo de biopsia cuando necesitan muestras de tejido de partes específicas del hígado.

En una biopsia intravenosa, un catéter que contiene una aguja de biopsia es insertado en una vena en el cuello y guiado hasta el hígado. Entonces, la aguja recoge las muestras de tejido hepático. Los médicos usan este procedimiento cuando los pacientes tienen enfermedad hepática avanzada, con problemas de coagulación de la sangre o de líquido en el abdomen.

La mayoría de las biopsias se realizan en la consulta externa de un hospital o con una permanencia de una noche en el mismo, especialmente para los niños pequeños.

El día anterior o en la mañana del día de la biopsia, el personal del laboratorio del hospital o del consultorio del médico, tomará una muestra de sangre. Los médicos analizarán la muestra de sangre para evaluar el recuento de glóbulos rojos y blancos, de plaquetas y de tiempo de protrombina, que indican si una persona está en alto riesgo de problemas de coagulación y hemorragia interna.

Estas pruebas son realizadas de nuevo poco después del procedimiento de la biopsia y una vez más, el día después de la biopsia para verificar si hay hemorragia interna, especialmente en niños

El hígado es un órgano de forma piramidal que se encuentra en el lado superior derecho del abdomen. Al realizar una biopsia hepática, se insertará una aguja a través de la caja torácica o pared abdominal, que va hasta el hígado con el fin de tomar una muestra del mismo para ser examinada.

Otra forma de realizar la biopsia hepática se produce insertando una aguja en la vena yugular pasando un catéter a través de la vena y hacia el hígado para tomar una muestra que pueda ser examinada.

Se suele administrar un sedante al paciente antes de comenzar la biopsia; si ésta se lleva a cabo a través de la pared abdominal, el paciente deberá acostarse boca arriba.

Para realizar este procedimiento se procederá a la administración de un anestésico local para insensibilizar el área, posteriormente se realiza una incisión y se inserta la aguja de la biopsia.

La biopsia se realizará de forma rápida y posteriormente se aplicará presión para detener el sangrado colocando un vendaje sobre el sitio de punción; a menudo se utiliza ultrasonido para guiar la aguja.

Por otro lado la biopsia es posible realizarla a través de la vena yugular, en este caso el paciente debe acostarse sobre una mesa boca arriba.

Para realizar este procedimiento se localiza la vena yugular interna del cuello, se limpia la piel de la zona y se utilizará una pequeña aguja para inyectar un anestésico y dejar la zona insensibilizada. Posteriormente, se inserta una aguja para pasar un catéter que se dirigirá al hígado, con la ayuda de un equipo de rayos X. Después será necesaria una aguja especial que pasará a través del catéter para obtener la muestra a examinar.

Para que sea posible llevar a cabo este estudio, se le debe informar al médico de posibles problemas que puedan surgir durante el examen, por problemas previos del paciente tales como alergia a determinados medicamentos, problemas de sangrado, embarazos, entre otras.

Es necesario que la persona que va a ser sometida a la biopsia firme una autorización y se le solicita no comer ni beber nada durante ocho horas antes del examen.

Es posible que se presente una sensación dolorosa con el pinchazo de la aguja de anestesia y al inyectar el anestésico; y se puede sentir como una presión profunda y un dolor sordo.

La biopsia ayuda a diagnosticar numerosas enfermedades hepáticas, tales como infecciones, cáncer, infección por hepatitis C, hígado graso.

· Preparación de los niños para una biopsia
Partiendo de la base de la edad que tenga el niño, la preparación y permanente presencia de sus padres pueden contribuir a que la experiencia de la biopsia de hígado sea más llevadera.
Según los especialistas, los padres deben tratar de explicar el procedimiento en forma adecuada según la edad, tal vez utilizando un muñeco como modelo. Deben hacerle comprender que el procedimiento no es un castigo, sino una manera de asegurarse de que el niño está lo más saludable posible.

Padres e hijo se deben preparar para un período de ayuno. Probablemente al niño se le restringirá el consumo de alimentos y líquidos, ocho horas o más antes del procedimiento. El padre deberá firmar una autorización por escrito dando su permiso para realizar la biopsia. Antes de la biopsia, se tomarán muestras de sangre de su hijo para asegurarse de que su sangre se coagulará como es debido.

Sería conveniente que el médico describa con detalle todos los pasos necesarios antes de realizar la biopsia, durante el procedimiento y después del mismo. También sería conveniente que el paciente tuviera alguno de sus juguetes favoritos para el periodo de recuperación postoperatoria. Será necesario saber los alimentos que están permitidos durante el tiempo de recuperación.

Laparoscopia

La laparoscopia es un procedimiento en el cual se usa un tubo delgado e iluminado conectado a un monitor de vídeo para que al médico le sea posible ver el hígado y otros órganos internos. Dicho tubo se inserta a través de una pequeña incisión en el frente del abdomen. Por otro lado, la laparoscopia provee al médico de una perspectiva de los órganos y esto puede ayudar en la planificación de la cirugía o de otros tratamientos.

También es posible que los médicos puedan usar pequeños instrumentos a través de este tubo para extraer pequeñas muestras de tejido, llamadas también biopsias, para observarlas bajo el microscopio.

Para realizar esta técnica en primer se sedará al paciente. Posteriormente el médico realizará una pequeña incisión en el frente del abdomen y pueda proceder al estudio laparoscópico.

Irradiación hepática selectiva mediante microesferas radiactivas

Esta técnica está indicada para tratar tumores primarios, tales como hepatocarcinomas y también tumores secundarios, especialmente metástasis de cáncer de colon y de tumores endocrinos. En ocasiones el carcinoma hepatocelular no se puede operar y por lo tanto este procedimiento supone una alternativa eficaz para aquellos casos en los que el hígado aloja varios tumores y no pueden ser extirpados. Esta técnica no sustituye a la cirugía sino que aporta la posibilidad de tratamiento en situaciones que hasta ahora no tenían ninguna opción terapéutica.

El órgano donde más frecuentemente aparecen las metástasis de otros tumores es el hígado, se ha demostrado que esta técnica frena y reduce la enfermedad en tumores de colon con metástasis hepáticas que hayan recidivado tras otros tratamientos sistémicos. Existen estudios comparativos con grupos en los que se combinan quimioterapia y esferas frente a otro grupo de pacientes que sólo reciben quimioterapia. El grupo que recibió el tratamiento combinado mostró a medio plazo una probabilidad de reducción de enfermedad metastásica y un tiempo de supervivencia significativamente superiores.

Los datos obtenidos permiten valorar la posibilidad de administrar de forma combinada las microesferas con quimioterapia dirigida específicamente al hígado, de forma que se reduzca el tumor y pueda ser resecado quirúrgicamente. Un paciente con metástasis hepática de un tumor de colon mejora hasta en un 60%, pero si sólo se consigue una mejoría que no permita una resección, la supervivencia no supera los 20 meses. Por su parte, si se consigue inducir una respuesta que haga factible la intervención quirúrgica, la mediana de supervivencia se duplica.

Mientras los especialistas en hepatología atienden los hepatocarcinomas, el departamento de oncología participa en la selección de aquellos pacientes con metástasis hepáticas de tumores de colon que pueden beneficiarse de este tratamiento. Una vez realizado el procedimiento se lleva a cabo el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Para ello se realiza pruebas de escáner torácico y abdominal, y RMN de abdomen. Con ello se comprueba cuánta carga tumoral había al principio y cuánta queda después del tratamiento. Además, si hay reducción, se valora cuánto tiempo se mantiene a lo largo del tiempo. Así se hace una evaluación para ver si este protocolo mejora significativamente las perspectivas, lo que permitiría aumentar las indicaciones. En la actualidad la irradiación hepática selectiva se indica cuando falla el tratamiento quimioterápico. Si se confirma su eficacia, se podría plantear adelantar el tratamiento, de modo que se aplicaría a pacientes con mejor estado general, con menos carga tumoral y con más posibilidades de mejoría.

Una vez establecida la indicación de las microesferas los especialistas de Medicina Nuclear se encargan de confirmar la idoneidad del tratamiento y de calcular la dosis adecuada para cada paciente. El objetivo principal de estos tratamientos es asegurar que las esferas radiactivas se dirigen exclusivamente al lugar indicado. Sin embargo, hay situaciones en las cuales debido a problemas circulatorios o de conexión de los vasos las esferas pueden ir al pulmón o a otros órganos, como el estómago o las asas intestinales, lo que podría causar un daño secundario importante.

Por este motivo, una semana antes del tratamiento, se realiza una simulación del tratamiento, que comienza con la cateterización por vía arterial periférica hasta llegar a la arteria hepática. Primero se hace una arteriografía hepática con el objetivo de ver la anatomía arterial del hígado y, por tanto, los vasos que están nutriendo al tumor. La arteria hepática tiene muchas variantes anatómicas, por lo que hay ramas que nutren a otras zonas como el duodeno, la vesícula biliar. Por este motivo se debe delimitar la vascularización hepática, para que el tratamiento se dirija preferentemente al hígado. Gracias al sistema de angiografía digital se puede hacer reconstrucciones tridimensionales de los vasos.

Durante la planificación, en vez de infundir esferas de Itrio, se utilizan macroagregados de albúmina marcados con Tecnecio. Se trata de un radiotrazador cuyo comportamiento hemodinámico es similar al utilizado para el tratamiento y con el que se puede realizar una gammagrafía para cuantificar la distribución del radiotrazador por el organismo con el fin de evaluar posibles escapes de las esferas durante el tratamiento. Hay que tener en cuenta que un escape de las microesferas cargadas con Itrio superior al 20% resulta dañino para el organismo. Gracias a la gammagrafía previa se garantiza la seguridad del tratamiento y se calcula la dosis indicada a cada paciente.

Una vez confirmada la idoneidad del tratamiento se prepara, el kit de administración del Ytrio, que posteriormente será infundido por el servicio de Radiodiagnóstico. Este proceso es supervisado por los radiofísicos, cuya labor se centra en la protección radiológica y en el cálculo de la dosis. Antes de administrar un tratamiento debe hacerse una estimación de la dosis que va a recibir el órgano en forma individualizada para cada paciente. A través de pruebas de imagen, como escáner o resonancia magnética, se valoran las características del tumor, si es único o múltiple, y su proporción respecto al hígado sano. También se tiene en cuenta también la superficie corporal del paciente. Con todos esos valores se indica la dosis óptima con el fin de irradiar al máximo el tumor y lo menos posible el hígado sano.

Colecistografía oral

Es una radiografía de la vesícula biliar, un órgano ubicado en la parte superior derecha del abdomen que almacena la bilis. La radiografía se toma antes de que la vesícula biliar libere bilis.

El examen será realizado por un técnico de rayos X en la sala de radiología de un hospital. La noche anterior a que se realice el estudio, el paciente deberá ingerir un medio de contraste especial (6 tabletas administradas de una en una) que ayudarán a que el área de la vesícula se vea mejor en las imágenes.

Una vez en el hospital, el paciente se acuesta en una mesa de rayos X y se le pide cambiar de posición durante el proceso. La vesícula puede ser examinada por el médico con un fluoroscopio, es decir, una radiografía que se puede observar inmediatamente en un monitor semejante a una pantalla de TV. Posteriormente se le puede pedir al paciente que ingiera un líquido con alto contenido de grasa que hará que la vesícula se contraiga y libere algo de bilis. Posteriormente, se tomarán radiografías a intervalos regulares.

Será necesario que el paciente le haga saber al médico si está embarazada o si es alérgico al medio de contraste para las radiografías.

También será necesario que el día previo al examen se le solicite al paciente que ingiera una comida con alto contenido en grasa y que esa misma noche ingiera una cena baja en grasa. Dos horas después de la cena, el paciente se tomará las 6 tabletas de una en una y no podrá beber nada después de la ingestión de las tabletas hasta después del examen.

Durante el examen se suele presentar poca o ninguna incomodidad pero es posible que el paciente sienta hambre y sed. Algunas personas también experimentan efectos colaterales por la utilización del medio de contraste y existe una leve posibilidad de que se presente diarrea.

Durante la realización de este proceso existe la posibilidad de experimentar una reacción alérgica al medio de contraste. Por otro lado existe también una exposición baja a la radiación; los rayos X se controlan y se regulan para generar la mínima cantidad de exposición a la radiación necesaria para producir la imagen. Se considera que el riesgo es mínimo comparado con los beneficios que se obtienen, aunque las mujeres embarazadas y los niños son más sensibles a los riesgos asociados con este tipo de rayos.

Existen casos en los que una radiografía de la vesícula biliar no es lo más recomendable, por ejemplo, si existen antecedentes de daños renales o pulmonares graves, la persona tiene un riesgo mayor de sufrir lesiones o efectos colaterales a causa del procedimiento. Por lo tanto se recomendaría una ecografía de la vesícula. La ecografía y la IRM de la vesícula biliar han reemplazado ampliamente el uso de la colecistografía oral, especialmente en pacientes con problemas hepáticos. Se puede utilizar otro tipo de gammagrafía (una gammagrafía para rastrear el ácido iminodiacético hepático o HIDA, en inglés) para observar cómo funciona la vesícula.

Este examen se realiza para ayudar a diagnosticar trastornos del hígado y de la vesícula biliar, incluyendo tumores y cálculos biliares.

Gammagrafía del hígado

La gammagrafía es un estudio que utiliza un material radiactivo para ayudar a determinar si el bazo o el hígado están funcionando como deben. Para realizar este estudio, el médico inyecta un material radiactivo, llamado radioisótopo, en una de las venas. Posteriormente se le pedirá al paciente que se acueste en la mesa debajo del escáner; el cual puede determinar dónde se ha acumulado el material radiactivo en el cuerpo, mostrando los resultados en un ordenador.

Para poder realizar este estudio, se le pide al paciente que permanezca quieto, que contenga la respiración durante un periodo de tiempo corto o que cambie de posición durante el procedimiento.

Es necesario que el paciente al que se le va a realizar este estudio firme una autorización, deberá despojarse de todos los objetos de metal que puedan interferir en el funcionamiento del escáner, y llevar una bata hospitalaria en el momento del estudio.

Un resultado anormal en la gammagrafía puede indicar lesiones, infecciones, enfermedad hepática, como cirrosis o hepatitis, y tumores, entre otras.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento utilizado para identificar la presencia de cálculos, tumores o estrechamientos que puedan presentarse en los conductos pancreáticos o en los conductos biliares.

Este estudio se introduce en 1968 como un procedimiento de diagnóstico, pero el desarrollo posterior de otro estudio permitió el tratamiento de los cálculos del conducto hepático común.
Este procedimiento combina los rayos X con un endoscopio. Para realizar este estudio, el cual suele tener lugar en un hospital, se rocía la garganta con anestesia local y se suministra un sedante y un calmante a través de la vena para posteriormente poder insertar el endoscopio a través de la boca hasta el duodeno.

Posteriormente se introducirá un catéter a través del endoscopio y se insertará en los conductos biliares o pancreáticos; se inyecta un medio de contraste especial en dichos conductos y se toman radiografías para evaluar el calibre, la longitud y el curso.

Gracias a esta técnica pueden diagnosticarse, y en ocasiones también tratarse, las enfermedades de la vía biliar y algunas pancreáticas; como es el caso de poder extraer piedras del conducto biliar, dar paso a la bilis en un conducto obstruído, expandir segmentos estrechos, remover o destruir cálculos o tomar muestras de tejido a través del endoscopio.

Es necesaria una autorización del paciente antes de realizar la técnica y que no consuma alimentos durante al menos cuatro horas antes del examen y debe quitarse las joyas para que no interfieran en las radiografías.

Es posible que después del procedimiento, el paciente presente dolor de garganta por tres o cuatro días o que presente una mala reacción al medio de contraste o a las drogas utilizadas para relajar el duodeno que pueden causar síntomas como náuseas, urticaria, sensación urente, visión borrosa y retención urinaria.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica