Radiofrecuencia

De los diferentes métodos de hipertermia antitumoral como laserterapia, microondas y radiofrecuencia (RF) ha sido este último el preferido por su eficacia y seguridad. Además, su relativa simplicidad hace que al igual que la IPE, pueda ser realizada en cualquier hospital. La técnica consiste en la aplicación de una aguja-electrodo, habitualmente bajo control ecográfico, en el tejido tumoral, conectada a un generador de RF. La energía emitida intenta alcanzar su campo eléctrico (una almohadilla colocada en el muslo del paciente), se produce agitación iónica y la energía se convierte en calor. Cuando se alcanza una temperatura superior a 50º C se induce una necrosis coagulativa. Si se comprara con la IPE, la necrosis es más homogénea dentro del tumor y la coagulación es menor en el tejido cirrótico circundante. Se suele realizar bajo anestesia local o general dependiendo de la localización (central o próximo a la cápsula), el número de nódulo y la modalidad de aplicación (percutánea o intraoperatoria). La aplicación puede ser realizada por vía percutánea bajo control ecográfico, por vía laparoscópica y también por vía laparotómica. Se pueden tratar hasta cuatro lesiones de diámetro máximo de 5 cm y se puede aplicar tanto a los CHC como a las metástasis. Los mejores candidatos son los pacientes con CHC menor de 3 cm, rodeados por parénquima hepático normal, situados a más de 1 cm de la cápsula de Glisson y a más de 2 cm de las venas hepáticas o portales. Los tumores subcapsulares pueden ser tratados pero se suele producir un dolor intenso durante y después del procedimiento.

Los CHC adyacentes a grandes vasos son más difíciles de tratar porque el flujo sanguíneo ocasiona un enfriamiento de la zona tratada dificultando la extensión de la ablación térmica. La extensión de la necrosis coagulativa puede ser comprobada de forma inmediata mediante TC o RM. Si no se ha conseguido necrosis completa el tratamiento puede ser repetido en el mismo día o en las 24 horas siguientes. La eficacia de la radiofrecuencia parece muy prometedora, en tumores menores de 3 cm se ha comunicado una tasa de necrosis completa del 90% superior incluso a la de la IPE y además con un menor número de sesiones.

La tolerancia es buena y no se han descrito complicaciones graves, tan sólo alteraciones leves de la bioquímica hepática y dolor que puede prolongarse unos días.

Tanto la IPE como la radiofrecuencia tienen otras interesantes ventajas:
No producen daño o pérdida de parénquima no neoplásico a diferencia de la cirugía o la quimioembolización.

Ambos son técnicas muy seguras con una mortalidad prácticamente nula y este es un hecho trascendente teniendo en cuenta que van a ser realizadas a pacientes asintomáticos con una expectativa de vida larga incluso sin tratamiento.

Ambas pueden ser repetidas cuando se detectan nuevas lesiones, lo que es un fenómeno habitual en la historia natural del carcinoma hepatocelular. Se debe realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes para detectar estas nuevas lesiones cuando son pequeñas y fácilmente tratables.

La radiofrecuencia también parece tener una alta eficacia en tumores más grandes. En efecto, en un reciente estudio se consiguió una tasa de necrosis completa del 71% en tumores medianos, de 3,1 a 5 cm. En tumores grandes, de 5,1 a 9,5 cm, la tasa de necrosis completa descendió al 25% pero no la tasa de necrosis casi completa que alcanzó un 46%. Por tanto, la radiofrecuencia parece el tratamiento de elección ante tumores medianos o grandes.

La radiofrecuencia podría convertirse en los próximos años en la terapia de elección reservándose la IPE para los carcinomas hepatocelulares localizados en áreas donde es menos segura o de más difícil acceso. Además, la mejoría de la técnica incrementará su eficacia y descenderá sus complicaciones.

No obstante, la información disponible es todavía escasa y podría haber sido excesivamente entusiasta como ocurrió cuando se introdujo la IPE. Muy recientemente se ha comunicado la aparición de diseminación tumoral en el trayecto de la aguja en 4 de 32 pacientes. Los factores de riesgo asociados con esta diseminación fueron la localización subcapsular de la lesión, el grado de diferenciación celular y los niveles altos de alfa fetoproteína.

Inyección percutánea de etanol

La inyección percutánea de alcohol etílico (IPE) induce necrosis coagulativa y trombosis vascular transformando el nódulo tumoral en un área necrótica avascular. Esta terapia ha sido ampliamente aceptada por su buena tolerancia, su bajo coste y su disponibilidad en cualquier centro hospitalario. Los efectos adversos más frecuentes son dolor durante la inyección de alcohol absoluto, fiebre ocasionada por la necrosis tumoral y, en menos de un 5% de pacientes, hemoperitoneo autolimitado. La mortalidad es prácticamente nula. La eficacia de esta técnica es alta aunque está directamente relacionada con el tamaño del CHC. En tumores de diámetro igual o inferior a 3 cm la respuesta completa se obtiene hasta en el 80%. En tumores entre 3 y 5 cm la respuesta disminuye al 50% y es todavía inferior en pacientes con CHC <5cm y cirrosis hepática compensada las tasas de supervivencia han sido 70-80% a los 3 años y de 49-54% a los 5 años.

Los mejores candidatos son los CHC únicos de diámetro igual o inferior a 3 cm. las contraindicaciones son: enfermedad extrahepática, trombosis de la vena porta, estadío C de Child, índice de Quick <40%>

La recurrencia tras la IPE es tan alta como tras la resección y se estima como superior al 50% a los 3 años. Esta recurrencia se suele producir habitualmente por la aparición de un nuevo tumor y, en pocas ocasiones, por la diseminación o la extensión local del tumor inicial. Las recurrencias pueden volver a ser tratadas con la misma terapia.

Transplante hepático

El transplante hepático es la única terapia curativa tanto del CHC como de la cirrosis hepática subyacente evitando la aparición de nuevos nódulos de CHC. Está indicado en pacientes menores de 65 años con: tumores únicos inferiores a 5 cm de diámetro en estadía B o C de Child, en aquellos en estadio A con hipertensión portal o cuando se detectan hasta tres nódulos de un máximo de 3 cm cada uno en un mismo lóbulo sin evidencia de invasión vascular ni diseminación extrahepática en los que la resección esté contraindicada por deterioro de la función hepática o imposibilidad técnica. También podrán ser aceptados determinados CHC de más de 5 cm pero bien encapsulados. Cuando se restringe el transplante a estos pacientes la tasa de recurrencia es mínima y la supervivencia a los 5 años alcanza un 70%, es decir, es idéntica a la de los pacientes transplantados por cirrosis hepática sin CHC asociado.

Si la indicación de transplante es por la insuficiencia hepática no es necesaria la confirmación histológica. Por el contrario, si el transplante se indica fundamentalmente por la presencia de CHC se precisa la confirmación citohistológica.

En todos los pacientes candidatos a resección quirúrgica o transplante se debe realizar un estadiaje tumoral muy escrupuloso que incluirá: ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, arteriografía y estudio hemodinámica hepático para determinación de GPVP.

Las principales limitaciones son la escasez de órganos incluso en nuestro país que registra la tasa de donación más alta del mundo (20 donantes de hígado por mil habitantes) y el tiempo en lista de espera. El CHC tiene un riesgo elevado a un año de progresión tumoral (70%), de invasión vascular (21%) y de diseminación extrahepática (9%) por lo que muchos pacientes candidatos corren el riesgo de convertirse en no aptos para el transplante si el tiempo de espera es demasiado prolongado. Por ello, en los centros con tiempo de espera superior a 6 meses los CHC suelen ser tratados mediante resección quirúrgica, alcoholización o quimioembolización con el fin de necrosar el CHC y de esta manera reducir o retrasar el crecimiento tumoral y la diseminación durante este período. Sin embargo, no existen evidencias de que ninguna de estas estrategias sea mejor que la simple abstención terapéutica.

Se espera que los adelantos en el campo de la inmunología de transplantes reduzcan el riesgo de rechazo del hígado y la gravedad de los efectos secundarios causados por los medicamentos contra el rechazo que suprimen el sistema inmunológico del paciente. El aumento en el conocimiento que tenga el público sobre la importancia de la donación de órganos es una meta de salud pública esencial que puede hacer que este tratamiento esté disponible a más pacientes de cáncer de hígado y de otras enfermedades graves del hígado.

Recientemente, donantes vivos han donado a sus familiares una parte de sus hígados para llevar a cabo transplantes. Esto puede dar buenos resultados, pero conlleva riesgos para el donante. En los EE.UU., cada año se realizan alrededor de 300 transplantes de donantes vivos. Sólo un pequeño porcentaje es para pacientes con cáncer de hígado.

Tratamiento quirúrgico

La resección quirúrgica ha sido considerada el tratamiento más eficaz y el único que ofrecía posibilidades de curación por lo que ha sido la primera opción terapéutica a considerar en pacientes con cirrosis hepática compensada estadío A de Child-Pugh. Algunos cirujanos admiten pacientes Child B bien seleccionados con CHC pequeños aunque los resultados, en cuanto a la supervivencia, son sensiblemente peores que en los Child A. Actualmente, sabemos que es una terapia con una considerable morbilidad y mortalidad, un alto riesgo de recurrencia y de desarrollo de otros tumores en el hígado remanente. En pacientes cirróticos, se deben realizar resecciones segmentarias o subsegmentarias porque las lobectomías extensas están contraindicadas. Está indicada en los tumores únicos menores de 5 cm sin evidencia de invasión vascular ni diseminación extrahepática y técnicamente resecables.

El candidato ideal sería un paciente menor de 70 años, bien nutrido con un tumor pequeño, periférico, bilirrubina sérica normal, sin evidencia de infiltración venosa portal y sin hipertensión portal. En efecto, un gradiente de presión portal (GPVP) superior a 10 mm Hg se ha relacionado con la aparición de descompensación (principalmente ascitis) en el postoperatorio y con una menor supervivencia. Por tanto, según este estudio, la resección quirúrgica se debería realizar exclusivamente en pacientes sin hipertensión portal. Si se respetan estos criterios de selección la supervivencia a los 5 años es superior al 50%. Los mejores resultados se obtienen en tumores de tamaño medio de unos 3 cm. La existencia de trombosis tumoral en la vena porta debería contraindicar la cirugía.

Como ya se ha descrito la resección tiene un triple inconveniente:

• La mortalidad operatoria en pacientes con cirrosis hepática está en torno a un 10%.
• A pesar de seleccionar exclusivamente pacientes Child A para cirugía, más de la mitad desarrollarán descompensación (principalmente ascitis) tras la resección.
• La elevada tasa de recurrencia que supera el 50% a los 5 años porque un CHC sobre hígado cirrótico es siempre el preludio de otras lesiones neoplásicas. El seguimiento tras la resección se debe realizar cada tres meses durante los dos primero años y cada seis meses en los tres años siguientes para continuar con un solo control anual. La evaluación debe realizarse con ecografía hepática y determinación de la alfafetoproteína.

Las terapias adyuvantes como quimioterapia o quimioembolización preoperatorio no han demostrado beneficio alguno en la reducción de la recurrencia ni en la mejoría de la supervivencia.

Tratamiento carcinoma hepatocelular

Resección quirúrgica (hepatectomía parcial)
Transplante hepático
Inyección percutánea de alcohol etílico
Radiofrecuencia
Criocirugía
Embolización de la arteria hepática
Quimioembolización
Radioterapia
Quimioterapia

Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular aparece en el 90% de los casos sobre una cirrosis hepática. Su alta prevalencia está relacionada con el ascenso de la infección por el virus de la hepatitis C a nivel mundial. De hecho, en el 80% de los casos el tumor se desarrolla en hepatopatías causadas por este virus. El tratamiento quirúrgico, resección o transplante hepático, continua siendo la elección pero son pocos los casos en los que está indicado. Las terapias ablativas percutáneas, como inyección de alcohol o radiofrecuencia son las otras opciones terapéuticas con intención radical cuando el tumor no es tributario de resección o transplante. Desafortunadamente, tan sólo el 15-20% pueden beneficiarse de estos tratamientos con intención curativa. La quimioembolización constituye una alternativa cuando las opciones previas están contraindicadas aunque sus beneficios sobre la supervivencia continúan siendo controvertidos. Los nuevos fármacos, como tamoxifeno, interferón y quimioterapia no han conseguido demostrar ningún efecto sobre la sintomatología o la supervivencia.

El carcinoma hepatocelular (CHC) representa el 80-90% de las neoplasias primarias del hígado y cerca del 5% de todas las neoplasias malignas. El CHC aparece en más del 90% de los casos sobre una cirrosis hepática. Se estima que la prevalencia de CHC en pacientes con cirrosis hepática compensada es de un 5%, alcanza un 15% en los ingresados por hemorragia por varices esofágicas y hasta un 20% de los que presentan una peritonitis bacteriana espontánea. Su incidencia se está incrementando en todo el mundo y este incremento está íntimamente asociado con el de la infección por el virus de la hepatitis C. De hecho, el 80% de los casos de CHC en nuestro medio están relacionado con el virus C y sólo un 9% con el virus de la hepatitis B. Esta alta incidencia ha justificado la búsqueda sistemática del CHC en los pacientes con cirrosis hepática y también en todos los casos de hepatitis crónica viral. Este seguimiento o cribaje se realiza mediante ecografía semestral y determinación de la alfa-fetoproteína aunque este marcador tumoral ha mostrado una menor sensibilidad y especificidad.

Ecografía Doppler

El efecto Doppler es un fenómeno físico por el cual la frecuencia de la onda ultrasónica que encuentra un objeto en movimiento genera una variación directamente proporcional a la velocidad de dicho movimiento. Este fenómeno fue descrito en 1842 por Johann Christian Doppler (1805-1853) al referirse al color con que se percibe la luz de las estrellas con relación a su movimiento respecto a la Tierra.

La aplicación clínica del efecto Doppler es calcular la velocidad de la sangre en el interior de los vasos sanguíneos.En una ecografía se utilizan ondas sonoras para obtener imágenes del hígado, de la vesícula y del tracto biliar. Este examen es mejor para detectar anomalías estructurales como los tumores que para detectar anomalías difusas como la cirrosis. La ecografía es la técnica más económica, segura y eficaz en la obtención de imágenes de la vesícula y de las vías biliares.

Mediante la ecografía, el médico puede detectar eficazmente los cálculos en la vesícula y distinguir con facilidad la ictericia causada por una obstrucción del conducto biliar de la causada por una disfunción celular hepática.

El estudio de la cavidad abdominal mediante ecografía-Doppler tiene la particularidad de que los flujos sanguíneos a estudiar son lentos y en vasos de pequeño diámetro.

La técnica ecográfica de Doppler vascular puede utilizarse para mostrar la circulación en los vasos sanguíneos del hígado. La ecografía es también útil para guiar la aguja que el médico utiliza al obtener muestras de tejido para biopsia.